Formulário Médico para Mergulho

Nome:

Data de Nascimento:

Tive problemas com pulmões, coração ou circulação? Sim Não

Tenho mais de 45 anos? Sim Não

Tenho dificuldade para exercícios físicos moderados? Sim Não

Estou tomando medicamentos prescritos? Sim Não

Assinatura:
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